BEAUTY BY DESIGN ROBERT J. TROELL, M.D., F.A.C.S. Formulario de Paciente Nuevo Paso 1 de 3 33% Registro de Paciente CosméticoPor favor, háganos saber cómo se enteró de nuestra consulta:Sitios Web: drtroell.com Google Yahoo Bing Palabras clave(s) escritas para encontrar nuestro sitio web: Amistad (mencione el nombre de su amistad): Proveedor de Servicios Médicos: Informacion del PacienteNombre del Paciente: Nombre Apellidos Edad: Fecha de Nacimiento: MM barra DD barra AAAA Sexo: Masculino Femenino Dirección: Dirección Ciudad Estado / Provincia / Región ZIP / Código Postal Teléfono de Casa:Teléfono del Trabajo:Celular:Correo Electrónico: Ocupación: Estado Civil: Soltero/a Casado/a Divorciado/a Número de Farmacia: Número de Seguro Social: Contacto de Emergencia:Nombre: Nombre Número de Teléfono:JURO QUE LA INFORMACIÓN MÉDICA Y DEMOGRÁFICA PROPORCIONADA ES VERDADERA. YO, POR MEDIO DEL PRESENTE DOCUMENTO, AUTORIZO LA DIVULGACIÓN DE LA INFORMACIÓN MÉDICA NECESARIA PARA PROCESAR CUALQUIER RECLAMACIÓN DE SEGUROS, MIS BENEFICIOS DE SEGUROS MÉDICOS DEBEN SER ABONADOS DIRECTAMENTE AL DR.TROELL, Y ME COMPROMETO A PAGAR TODOS LOS GASTOS NO CUBIERTOS POR LA COMPAÑÍA DE SEGUROS 45 DÍAS DESPUÉS DE LA FECHA DE LA FACTURA. EN EL CASO DE QUE DICHA CUENTA SEA ENVIADA A UN ABOGADO O AGENCIA DE COBRANZAS, ME COMPROMETO A PAGAR LOS HONORARIOS DEL ABOGADO, O LOS COSTOS DE HONORARIOS DE CUALQUIER TERCERO Y COSTOS DEL TRIBUNAL DE COBRANZAS. HABRÁ UNA TARIFA DE PROCESAMIENTO DE 5% AÑADIDO A CUALQUIER PAGO POR MEDIO DE COMPAÑÍAS FINANCIERAS.Firma del paciente:*Fecha: MM barra DD barra AAAA Altura:Peso:Medicamentos a los que usted tiene ALERGIA:En las siguientes preguntas por favor señale SI o NO, señalando la que usted TIENE1. ¿Goza de buena salud? Si No 2. ¿Tiene o ha tenido alguno de los siguientes problemas médicos?a. Soplo cardíaco, fiebre reumática, o prolapso de la válvula mitral Si No b. Ataque cardiaco, arritmia o angina de pecho si No c. Presión arterial alta Si No d. Apoplejía, accidente cerebrovascular, TIA’s Si No e. Marcapasos cardíaco, cirugía de corazón, válvulas artificiales Si No f. Prótesis articulares o trasplantes Si No g. Alergias, urticaria o erupciones en la piel Si No h. Problemas del seno o goteo nasal posterior Si No i. Problemas pulmonares, asma, enfisema, dificultad para respirar Si No j. Diabetes o azúcar en la sangre Si No k. Tos crónica o tos con sangre Si No l. Convulsiones, epilepsia o desmayos Si No m. Hepatitis, ictericia o enfermedad del hígado Si No n. Artritis, problemas de espalda o cuello Si No o. Úlceras de estómago, gastritis Si No p. Cálculos renales, infecciones de la vejiga o el riñón, (la) diálisis Si No q. Enfermedad de transmisión sexual Si No r. Herpes o herpes labial, ampollas de fiebre Si No s. SIDA o VIH positivo Si No t. Problemas emocionales o psiquiátricos Si No u. Tuberculosis Si No v. Hernia hiatal, indigestión, reflujo Si No w. Trastornos de la vesícula biliar o del páncreas Si No x. Enfermedad de tiroides, bocio Si No y. ¿Ha recibido transfusiones de sangre? Si No z. Ojos secos, glaucoma, cataratas Si No 3. ¿Usted o un miembro de la familia reaccionó mal a la anestesia? Si No 4. ¿Alguna vez ha tenido cáncer o un tumor? Si No 5. ¿Tiene un problema de sangrado? Si No 6. ¿Fuma? Si No 7. ¿Bebe alcohol? Ligero (1por día) Moderado (2 por día) Fuerte No 8. ¿Usa drogas ilícitas? Si No 9. ¿Usa dentadura postiza o un dispositivo dental removible? Si No 10. ¿Usa lentes de contacto? Si No 11. ¿Usa ayudas auditivas? Si No 12. MUJER-¿Está embarazada o lactando? Si No 13. Lista de todos los medicamentos que está tomando: (nombre, dosis, frecuencia)14. Mencione las cirugías previas:CERTIFICO QUE LA INFORMACIÓN PROPORCIONADA ES CORRECTA Y EXACTA.Firma del paciente:* Este aviso describe cómo su información médica puede ser usada y divulgada y cómo usted puede tener acceso a esta información. Por favor léalo cuidadosamente. Utilizamos la información sobre su salud para su tratamiento, para obtener el pago por el tratamiento, con fines administrativos, y para elevar la calidad de la atención que usted recibe. La continuidad de la atención es parte del tratamiento y sus archivos se pueden compartir con otros proveedores a los que usted se pueda remitir. La información puede ser compartida por correo postal, correo electrónico, mensajes de texto, fax y otros medios. Podemos usar o revelar información médica acerca de usted sin su autorización por varias razones. Sujeto a ciertos requisitos, a efectos de auditoría, para estudios de investigación, y para emergencias. Proporcionamos información cuando sea requerido por la ley, como para la aplicación de la ley en circunstancias específicas. En cualquier otra situación le preguntaremos. Si usted decide firmar una autorización para revelar información, después podrá revocar la autorización para detener cualquier uso y divulgación posterior. Podemos cambiar nuestras políticas en cualquier momento, y antes de hacer un cambio significativo en nuestras políticas, cambiaremos nuestro aviso y el nuevo aviso lo publicaremos en la sala de espera. Puede solicitar una copia de nuestro aviso en cualquier momento Derechos Individuales En la mayoría de los casos usted tiene el derecho de ver u obtener una copia de la información sobre su salud que se utilizó para tomar decisiones sobre usted. Si usted solicita copias se le cobrará el costo normal de las fotocopias ($ 0.60 por hoja). Usted también puede tener derecho a recibir una lista de casos en los que han revelado información sobre su salud por razones diferentes al tratamiento, el pago o relacionados con fines administrativos y otros momentos diferentes a aquellos en los que usted lo autorice expresamente. Si usted cree que la información en su expediente es incorrecta o si parte importante falta, usted tiene el derecho de solicitar que se corrija la información existente o añadir lo que falte. Quejas Si le preocupa que hayamos violado sus derechos de privacidad, o no está de acuerdo con una decisión que tomamos sobre el acceso a sus registros, puede comunicarse con nuestra oficina. Usted también puede enviar una queja por escrito al Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos. 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