Complete Formulario de Paciente Nuevo en línea

Por favor, háganos saber cómo se enteró de nuestra consulta:

JURO QUE LA INFORMACIÓN MÉDICA Y DEMOGRÁFICA PROPORCIONADA ES VERDADERA. YO, POR MEDIO DEL PRESENTE DOCUMENTO, AUTORIZO LA DIVULGACIÓN DE LA INFORMACIÓN MÉDICA NECESARIA PARA PROCESAR CUALQUIER RECLAMACIÓN DE SEGUROS, MIS BENEFICIOS DE SEGUROS MÉDICOS DEBEN SER ABONADOS DIRECTAMENTE AL DR.TROELL, Y ME COMPROMETO A PAGAR TODOS LOS GASTOS NO CUBIERTOS POR LA COMPAÑÍA DE SEGUROS 45 DÍAS DESPUÉS DE LA FECHA DE LA FACTURA. EN EL CASO DE QUE DICHA CUENTA SEA ENVIADA A UN ABOGADO O AGENCIA DE COBRANZAS, ME COMPROMETO A PAGAR LOS HONORARIOS DEL ABOGADO, O LOS COSTOS DE HONORARIOS DE CUALQUIER TERCERO Y COSTOS DEL TRIBUNAL DE COBRANZAS. HABRÁ UNA TARIFA DE PROCESAMIENTO DE 5% AÑADIDO A CUALQUIER PAGO POR MEDIO DE COMPAÑÍAS FINANCIERAS.

En las siguientes preguntas por favor señale SI o NO, señalando la que usted TIENE

CERTIFICO QUE LA INFORMACIÓN PROPORCIONADA ES CORRECTA Y EXACTA.

Este aviso describe cómo su información médica puede ser usada y divulgada y cómo usted puede tener acceso a esta información. Por favor léalo cuidadosamente. Utilizamos la información sobre su salud para su tratamiento, para obtener el pago por el tratamiento, con fines administrativos, y para elevar la calidad de la atención que usted recibe. La continuidad de la atención es parte del tratamiento y sus archivos se pueden compartir con otros proveedores a los que usted se pueda remitir. La información puede ser compartida por correo postal, correo electrónico, mensajes de texto, fax y otros medios.

Podemos usar o revelar información médica acerca de usted sin su autorización por varias razones. Sujeto a ciertos requisitos, a efectos de auditoría, para estudios de investigación, y para emergencias. Proporcionamos información cuando sea requerido por la ley, como para la aplicación de la ley en circunstancias específicas. En cualquier otra situación le preguntaremos. Si usted decide firmar una autorización para revelar información, después podrá revocar la autorización para detener cualquier uso y divulgación posterior.

Podemos cambiar nuestras políticas en cualquier momento, y antes de hacer un cambio significativo en nuestras políticas, cambiaremos nuestro aviso y el nuevo aviso lo publicaremos en la sala de espera. Puede solicitar una copia de nuestro aviso en cualquier momento

Derechos Individuales

En la mayoría de los casos usted tiene el derecho de ver u obtener una copia de la información sobre su salud que se utilizó para tomar decisiones sobre usted. Si usted solicita copias se le cobrará el costo normal de las fotocopias ($ 0.60 por hoja). Usted también puede tener derecho a recibir una lista de casos en los que han revelado información sobre su salud por razones diferentes al tratamiento, el pago o relacionados con fines administrativos y otros momentos diferentes a aquellos en los que usted lo autorice expresamente. Si usted cree que la información en su expediente es incorrecta o si parte importante falta, usted tiene el derecho de solicitar que se corrija la información existente o añadir lo que falte.

Quejas

Si le preocupa que hayamos violado sus derechos de privacidad, o no está de acuerdo con una decisión que tomamos sobre el acceso a sus registros, puede comunicarse con nuestra oficina. Usted también puede enviar una queja por escrito al Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos.

Nuestro deber legal

Estamos obligados por ley a proteger la privacidad de su información según este aviso sobre nuestras prácticas de información, siguiendo las prácticas de información descritas en este aviso, y obtener su notificación de recepción de este aviso.